今年九月初的時候，晚上一個85歲高齡婆婆急診，到院時是由家人陪同進來的。當時外觀看起來是嚴重的頭頸部感染(Ludwig's Angina)，包括吞嚥困難、舌頭外吐、倦怠、呼吸道阻塞等症狀，緊急插管、CT(斷層掃描)、開刀切開引流後就送進加護病房觀察。
雖然婆婆的家人表示他並沒有什麼特別的系統性問題，也只有大約在4、5天前抱怨喉嚨痛；但其實她有嚴重的糖尿病、腎功能也不好，還因為嚴重感染的關係一度造成腎功能急性衰竭，到了需要洗腎的地步；況且還有心律不整等問題，使全身麻醉的風險整個升高。
但沒想到病情比想像中的還要嚴重，她不是單純的蜂窩性組織炎(cellulitis)，其實已經演變成壞死性筋脈炎(necrotizing fasciitis)，整個neck都爛掉了。CT scan的horizontal view只看到當初插管的孔，食道早就被擠到看不見了、深部的space則是完全被pus所佔據、胸水都淹到一半了，其中一位資深的V則說這是他看過最腫的。中間又進去開刀房進行清創及深部引流。時間就在每天數次的沖洗換藥、重症病人combind care之間度過，而當初在急診插的鼻管不得已放了三個星期，因為無法做氣切(沒有一科想做，或者說敢做)。
最近好不容易感染看起來有控制住，open wound也漸漸比較有起色，終於在前幾天胸腔外科評估下做了氣切，拔掉那根鼻管。但肝功能卻直直落，婆婆整個身體都變成蠟黃色；心臟跳超快卻都沒有把血打出去，都已經continuous run升壓劑，血壓還是很低；而意識也一直都沒有恢復過。
到了這種地步每天去ICU看她變得有點難過，一開始還想說搞不好只是急性的問題，也許有希望可以出院；但這幾天看著心電圖和插滿管子的身軀，卻開始想著主治醫師會不會和家屬討論DNR (do not resuscitation 放棄急救)的問題。家屬一定很難接受吧！看得出雖然他們家境並不富裕，卻還是很努力的支付所有醫療開銷，簽著一張又一章的各種同意書。他們說：婆婆年輕的時候老公外出經商，跟別的女人跑了，她便一個人獨自帶大七個小孩。在那種年代女人家的日子過得非常辛苦，好不容易年紀大了，還沒有享福就成了這種模樣，真的很讓人心疼。
唉！寫到這邊心情真的很沉重...... 這是我第一次碰到這種事情吧！也許以後還會碰到幾次，雖然不是我們的問題，也許只是時候到了，但還是覺得醫療這種東西到底是好還是壞？如果當初沒有插管，後面的痛苦都不用受了；但也許還有機會好起來啊！Who knows？
題外話，這篇文章寫到一半的時候，又因為急診有cellulitis的病人被call。這個季節是怎麼搞的呢？我們的病房因為感染問題住院的病人都要比開刀的病人還要多啦！請大家多保重，身體有問題平常就要去看好，不要放著等他哪天變成大問題。
令人鼻酸
評論由 路人 發表 @ 九月 29 日, 2007 9:22 下午
這個世界上有太多的無力，例如在街上看到一個斷手的男人，在那邊托缽行乞，你會伸手進口袋嗎?
記得我國中還在當學生的時候去X瑰唱片行，印象深刻，當時我正在排隊等著結帳購買唱片。一個矮小的婦人，拍了拍我肩膀，我沒思索的回頭看，看著他的臉我以為他要告訴我些什麼。他沒說話手動了動，指著他左手上的一塊牌子，內容我也沒看的清楚，不過標題士寫聾啞殘障證明之類的句意。那時候小，買張唱片都要餓個幾餐存了好久，身上當然也沒有多餘的錢，看著皮夾裡的鈔票，數了數只剩下五百，但是那張唱片大約是430元，我也都剛好只剩下了整抄，我心想有多的五十元可以捐給他，那麼剩下的零錢剛好可以坐公車回家，心理這麼樣的盤算著。他既然不開口，我想她應該聽得到，我告訴她，我有50元可以捐給妳，但是我沒有零錢，你可以找我50元嗎?他聽了，拼命的點頭，看來似乎我們達成了協議。我便從皮夾中拿了一百給他。我轉過頭，看是否對伍要繼續前進，正在把準備要付款的錢拿在手上，拿後之後心裡有個念頭一閃，那個婦人怎麼還沒有拿50元給我呢?回頭看了一下，哇塞，我肯定知道"姊姊有練過"這句話的奧妙。沒錯就那麼兩下子，我的眼睛沒有辦法追到他的車尾燈，他人不見了，連他怎麼走出店面的行蹤路徑我都沒看到。心理面我想只有從101避雷針上面跳下來才會有那樣的快感。
後來人生的經驗告訴我，我們有很多的情況沒有辦法完全控制我們自己想要的，我們只能去看只能做自己能夠盡力去做的事情，並且把握住，就算做錯了也不用懊悔，因為我們曾經盡力去努力過。有一句話"千金難買早知道"，我們也只能在無法預知的情況下做決定，如果我們都能夠"早知道"，那我們就不是人了而是"神"。
評論由 kenny 發表 @ 十月 6 日, 2007 8:53 下午
你好,請問 這個阿嬤 ICU住了多久呢? 最近我也遇到一個CASE 在右大腿跟臀部,已經進開刀房第二次,wound從臀大肌開到小腿跟, condition並不是很好,全身edema+jaundice 可以分享一下你的CARE過程嗎?
評論由 安琪拉 發表 @ 二月 20 日, 2008 8:41 下午
這個病人後來infection有控制下來，但是最後因 heart failure、
liver failure而expire (in ICU)，拖了大概一個多月。
講一下其他necrotizing fasciitis 的case (我們家的都是head & neck)：
1. 85歲婆婆，沒有什麼特別underline，但也稱不上多健康。
OP: 2-3 debridement；anti with supportive care
住院一個多月最後是健康回家。
2. 82歲婆婆，underline:HTN，入院的時候EKG:Af；
有些微jaundice，liver function稍差；subacute thyroiditis(SAT)，
OP: 多次debridement、I&D、tracheostomy。
目前住院一個多月，neck infection及其他underline已控制住，
剩下一個小dehiscence(1cm)，等他自己長好，
之前有陣子尿崩及respiratory failure，但目前已恢復正常，
trachea已拿掉，room air ventilation；EKG normal。
目前問題剩下 UTI & f/u SAT，anti治療中。
3. 22歲男性，underline:uncontrolled type II DM (不是type I)
in ER，12小時未進食，suger:300多；
OP: 2-3 debridement、I&D、tracheostomy
目前入院兩星期，w'd已乾淨，trachea也關了，DM control OK；
預計一星期內出院 (果然年輕就是本錢)。
4. 75歲婆婆，underline:HTN，入院時 CRP:28X；
OP: 2 debridement、I&D
入院一個多星期，仍在努力中。
5. 4X歲男性，underline:uncontrolled type II (入院時suger 兩三百)
DM、diarrhea、HBV、K:2.4、Ca:7.X、Alb:2.4、jaundice、
edema、hydrocele, cirrhosis(驗血數值會高的都高、會低的都有低到)
OP: 1 debridement、I&D
目前 DM under controlled，consult GI for liver cirrhosis；
入院第三天，w'd condition尚可，還在努力中。
有些病人的data都忘記了，不過大致上就是清創 + 感染控制，
當然要要送數次 pus culture，且傷口一開始要open care，
然後要找出問題在哪，並解決其他underline的問題，大概就是這樣吧！
我相信應該有其他前輩更了解，您可以多請教醫生啊！
評論由 LitGrass 發表 @ 二月 21 日, 2008 1:01 上午
忘了說，要非常感謝其他科的幫忙，有些病人我們發好幾張不同科的consult單，
其他醫護人員功不可沒。
PS 我覺得我說的好像都是廢話，幫助不大，sorry......
不過上一篇commend真的挺長的，算是我給自己這半年來的紀錄吧！
評論由 LitGrass 發表 @ 二月 21 日, 2008 1:10 上午
Buy lorazepam....
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引用至 Buy lorazepam. @ 一月 22 日, 2010 2:43 下午