今天凌晨五點開始從氣切的地方咳出血來 初步處理後並沒有改善
而且咳血情況變得比較嚴重 胸前衣服染成了紅色
一開始擔心是innominate artery bleeding(無名動脈出血)
如果是這個動脈出血的話 情況會很棘手
因為失血速度很快 病人會很危險

但後來把cuff(塑膠氣切的汽球)打飽之後 血就從嘴巴跟鼻孔滲出來
情況似乎還好 至少可以確定並不是氣管下在流血
一開始還很努力的拿手電筒跟壓舌板要找出血點
口內傷口是第一個被懷疑的對象
free flap還活著 看起來縫線邊緣也沒有dehiscence(裂開)或oozing(滲血)
但是其實當時口內的情況很亂 一堆血塊 開口受陷 腫脹的flap
實在無法看得很清楚
附帶一提 病人conscious clear(意識清楚) vital sign normal(生命跡象正常)

七點左右 突然從病人口內湧出大量的血塊與鮮紅色鮮血
就趕快請學長提早到醫院看一下
並且請PS的醫師來幫忙 經過檢查後 他們覺得並不是flap的問題
因此又懷疑是nasal bleeding(鼻腔出血)
又打電話給ENT(耳鼻喉科)的醫師 請他們推fiber(內視鏡)來幫我們看一下
但是因為視野不佳 也很難找到出血點
這時病人突然又出現數次大量出血的情況 BP down(血壓掉下來)
出血量應該有一兩千吧
掐水 送一級急診刀 緊急進去check bleeding(確認出血)

因為距離他開完刀也有一星期了 因此之前備的血早就沒沒了
重新核血 叫血也花了一點時間 終於在近開刀房裡的時候開輸血
Hb從11掉到7 因為突然失血 其實Hb有可能比7還要更低也不一定
幸好有氣切 可以不用擔心airway的問題
口內沖洗乾淨後 PS跟ENT的醫師也來了
確定flap外面並沒有出血 或者腫脹的情況
而且鮮血是從sofy palate(軟顎後面流出來的)
猜測可能是nasopharynx(鼻咽部)或sinus(上顎竇)出血 (因為當時開刀有開到那邊)
因此ENT幫他用Foley balloon + 凡士林紗條 packing (簡單說就是加壓止血)
後來就沒有再流血了 因此就回病房了

但是回病房後還是有些微的小滲 但比起之前已經好很多了
ENT看完以後建議在balloon多打一些水 可能是水打太多了吧 就爆了
所以就把Foley拿掉 再多塞幾條凡士林紗條
老闆決定送病人去拍angio CT(血管造影的斷層掃描)
終於在晚上排到了
結果看起來整個sinus跟upper airway都是血塊 (在此又要慶幸有做氣切)
還有flap的內面 也就是面向sinus的地方
因為sinus跟nasal cavity壓力比較小 所以血往那邊流 flap也沒有腫起來
又聯絡PS的醫師 請他們考慮要不要整個打開 還是再觀察
目前病人的狀況都算穩定 也許會先看看也說不定

anyway 這是我醫師生涯的第一台一級急診刀 真是緊張刺激
連打給麻醉科醫師排刀的時候 講話都有點結巴
而那位病人隔壁床的病人 因為握床無法移動 所以整個過程他都在旁邊
雖然沒有看到 但顯然有被嚇到的樣子 幸好後來經過安慰後也比較穩定
不然在這種到處滿床的時候 還真不知道要怎麼生一張床給他轉勒

總覺得病人歷經了那麼多苦難 開刀的疼痛 風險 術後的復健
卻那麼簡單就消逝 loss of control
醫生到底是在幹什麼的呢? 逆天道而行卻也不見得能挽回什麼
但是我室友安慰我 如果他沒死 就表示他命不該絕
如果因為這樣死掉 那表示他就只能走到這裡 無法再前進了

讓我想起以前護士姊姊告訴過我的
以前在兒童病房 有一個小病人有血癌 做過好幾次化療
之前一直都好好的 前一天晚上精神還好得到處講話
沒想到隔天吃早餐的時候 突然自發性出血
從口內嘔出大量的鮮血 就這樣死掉了
聽完這件事後 不知道為什麼
我的腦海裡一直有小朋友媽媽聲嘶力竭的呼喊聲

以前化療真的很危險 最近因為醫療的進步
風險也降低了 但有時還是會發生令人遺憾的事情
一直以為化療還算安全的我 有了那麼一點改觀

昨晚十點多 在開刀房裡面 一邊繡花(縫傷口) 一邊聽著電腦緩慢流洩出來的音樂
伴隨著麻醉機發出的穩定心跳聲 還有一旁刷手護士們的聊天
突然有一個護士姊姊跑進來說 隔壁房有一級急診刀
是肝臟撕裂(liver laceration)及氣胸(pneumothorax)
肝臟是一個血流很充足的器官 如果受傷會大量出血
而氣胸則會因為壓力的關係 讓肺會吸不到氣
病人被送進來了 混亂沉重的聲音 還有很多人講話的雜音 隔著厚重的金屬門傳過來
是車禍吧 開車沒有繫安全帶

一邊束著耳朵 手也沒停下來 大家都在關心隔壁的動靜
好多人 麻醉科 心血管外科(cvs) 一般外科(GS) 護士們 擠滿了小小的手術房
好多條line 點滴 輸液 輸血 插在曾經光滑的皮膚上
沒有血色也摸不到脈搏的手 顯示著他的主人正在大量失血
鮮紅色的血浸濕了綠色的手術舖單 顯淂格外搶眼
那些布吸收不了的 甚至流到了地板上

CPR! 電擊!! 唉...... 聽說是沒什麼希望了
外科醫師已經到外面跟家屬解釋
折騰了一個多小時 隔壁的病人被送到加護病房 打算在那邊宣(死亡)
而我們這邊這台手術也在平靜中結束
將病人送到恢復室之後 到隔壁的房間探了探
散亂的深色布單和空掉的點滴袋 平靜的躺在一陀陀血跡的地板上
據說是年輕女性 開車 不知道為什麼直接撞向橋邊
酒駕嗎? 已經無從得之了

那麼年輕又漂亮的生命 真是令人感慨
有多少愛她的人會傷心難過啊 醫護人員的心理也不好過
雖然在醫院老是會遇到這種事情
但這麼突然的逝去 比起病房那些緩慢凋零的 還是比較讓人感傷吧

三更半夜的 還無法放自己去睡覺 明明就很累
也暫時不想再忙工作的事情 彷彿不睡覺就可以多抓住一些假日的偷閒
偶爾夜深人靜還是會覺得 怎麼說呢? 孤單吧 呵~

------------------------------------------------------------------------

傳說

作詞：施人誠 作曲：鄭楠 編曲：屠穎 合唱：林宥嘉

女：宇宙洪荒那時候 第一句愛是誰說出口
當時的他　如何形容 對方　聽懂不懂

男：開天闢地了以後 第一對戀人什麼結果
洞穴湖泊　日升月落 他們　愛了多久
如果我們那時就相遇 會不會愛得比較放心
合：也許分離　還沒被發明來折磨愛情

男：一千次輪回都不錯過
女：一萬裏相隨都不放手
合：在每個盡頭　再約好碰頭
再睜開眼　就認出你我

女：一千次輪回足不足夠
男：一萬裏漂泊又算什麼
合：這人海遼闊　愛總被磋跎
總該　留一篇傳說

合：我會盡我全力
抵抗時間的侵襲
不停的愛你

女：一千次輪回足不足夠
男：一萬裏漂泊又算什麼
合：這人海遼闊　愛總被磋跎
總該　留一篇傳說

女：還好我有你
男：幸好你有我
合：一起寫一篇傳說

一個多月以來，幾乎每天都要訪視病人。跟病人聊天、談話，感受他們的不安、恐懼、緊張、徬徨；家屬的絕望、不知所措、哭泣。我是個年輕的菜鳥醫師，大多數的家屬都是長輩，有些甚至可以從談吐、氣質上感覺出是事業有成，也許平時在外面也是呼風喚雨的人物(特別是住單人房的)，卻誠懇的拜託我好好照護他們的家人，雖不到低聲下氣，可是感受很複雜。

曾經也看過年紀比較大的癌症媽媽，女兒們在病房裡幫他洗頭，圍著他說笑話緩和他的情緒，幫他搥背、安慰他、鼓勵他，儼然就是一幅畫；背地裡卻偷偷的哭泣，告訴我這個陌生人他們有多無助。

有些家屬並不想要讓病人知道他們得到的是癌症(惡性腫瘤)。理由不外乎，怕病人承受不起、年紀大、身體不好......等。理論上病人應該有權利知道自己的病情，如果家屬要求暫時不要告訴病人，那麼就很為難啦！最好的結果是家屬最後自己告知病人，不然我去找病人講話都會覺得怪怪的，深怕講了什麼不該說的話，又擔心家屬是否會據實告知。如果是我，倒希望別人告訴我，這樣才可以把握最後的光陰，實現尚未完成的夢想。

亂七八糟不知所云的就到了半夜一點多，還是早點睡覺吧！明天又要值班了，一個月九天真是累死了。

25歲年輕女性、未婚、正妹(漂亮有氣質、皮膚很好、BMI16左右)，子宮頸癌，兩三年來偶爾肚子會有點不舒服，一直到最近出血情況較為嚴重才就醫，腫瘤已經長到三公分以上，看到病例的時候真的很難過，雖然病人手術前一天晚上還是在交誼廳跟親友吃吃喝喝，看似沒事一般的聊天打屁，但其實心情應該很沉重吧 ......惋惜。

27歲女生，三年前發現大腸癌，手術切除後也做了化療，沒想到去年又發現卵巢轉移，又切掉卵巢等組織，今年檢查又發現有肝臟有疑似轉移的腫瘤，要再開刀，前前後後住院十幾次了。雖然說大腸癌跟遺傳有關係，但是發生在花樣年華的時候也真是太慘了，畢竟這兩三年他應該工作或唸書、享受好吃的美食、甚至出國遊玩、談戀愛等等，現在卻必須長時間泡在醫院裡，雖然病人本身很樂觀的面對所有的治療，也接受這個疾病所帶給他的折磨，看得出來他的家人和朋友都很支持他，但我還是覺得.....有點悶。

30多歲的年輕媽媽，小孩才10歲，老公是牙醫師(喝過洋墨水的)，胃癌要開刀；打開肚子以後發現除了本來檢查發現的腫瘤以外，整個腸子上都是一點一點小小的轉移癌細胞，充滿了腹腔及骨盆腔，主刀醫師請家屬進刀房看這個情況，並說明這樣手術並沒有意義，因為無法完整的把病灶移除；所以什麼都沒做又把肚子關起來，只在鎖骨附近做了化療用的port_A；我問學長說："像這樣做化療有用嗎？" 學長回我："拖時間吧！因為他年輕啊！看能不能拖個兩年" 唉......也許是我太多愁善感了，但這個媽媽可能已經無緣參與小孩的成長，小朋友也是可憐，也許沒多久以後就會失去媽媽 .....真無奈。

看那些外科醫師們開刀，在手術台上討論病情，手裡拿個肝、握著腸子的時候，難免會想：隔著綠色的洞治巾，底下沒有意識的病人正赤裸裸的躺在那裡，醫師們手術的同時是否也還記得他們要治癒的是一個人；好像有點困難，布一蓋上去好像就只看得到那個露出皮膚的部分，就像有時候病人嘴巴一張開，牙醫師就只看到牙齒一樣；是否該時時刻刻提醒自己，面對的不只是一個病(形容詞)，而是一個人(名詞)。

一個很喜歡的醫師曾經對要進入醫界的晚輩們說過："你們的心，能不能承受得起白袍的重量。" 現在想一想，這件該死的醫師服，有時候還真會重到讓人喘不過氣來啊！

兩個月大、體重只有3300公克的小男嬰，今天出現在急診刀房。他是躺在保溫箱裡面被送進來的，瘦瘦小小好脆弱的樣子，要開什麼刀呢？顱內出血。原本還以為是小朋友沒抱好或者沒放好從床上掉下來，都不是.......是被親生爸爸打傷的。應該是小朋友哭鬧吧！在家裡被爸爸打了頭，媽媽回家才發現小孩子臉上有瘀傷，且活動力變差，嗜睡又不吃東西，才被送到醫院，一路遠遠的從屏東被轉到台南。斷層掃描上顯示雙側都有顱內出血的傾向，小朋友的生命跡象還算穩定，但比較沒反應，活動力差。帶著微弱的哭聲，麻醉科的VS對他說:"小朋友對不起啦！阿姨也不是故意要讓你吸這個還有打針啊！你乖乖喔。" 小小軟綿綿的身體插了一堆管子，灌食的、呼吸的、動脈、靜脈......

麻醉好了之後，神經外科的醫師開始幫他剃頭髮。那麼的小心翼翼，不管是醫生還是護士......都怕一個不小心傷了他，還擔心3M膠布太粘會弄破他的皮膚，他的爸爸怎麼會忍心把他傷成這樣呢？小小的好可愛的生命啊！不管怎麼樣，刀還是要開。劃刀、剝開頭皮，小心的移除骨頭，小腦袋就這樣暴露在空氣中，隨著腦脊髓液的噴出，小小的頭頂前方陷了進去(因為囟門還沒有關閉的關係)，看起來就好像頭被打到凹進去的感覺。麻醉機發出的心跳顯示聲好快(很少看到那麼小的小朋友，很不習慣那麼快的心跳聲)，還有電刀滋滋的聲音，依然在緩緩滲出的腦脊髓液，好像他的精力就慢慢的在消失當中(希望是我在幻想)。

翻翻病例，所有的同意書都是由爺爺簽的，爸爸媽媽呢？原來爸爸有精神疾病，曾經自殺過，唉......又是一個不定時炸彈；媽媽則是未成年少女(驚！)。如果當初是因為負責任才結婚生下他，那麼就應該好好照顧，而不是兩個月只有三公斤(剛出生的baby也有這麼重，除非他早產)，躺在家裡還被家暴成這種樣子，那當初為什麼要生下來呢？幸運的話就算活下來了，但是日後腦部的發育還有身心的發展會健全嗎？誰敢保重沒有任何後遺症？病例的封面還夾了一張粉紅色的名片，上面寫著:"此個案屏東社會局已介入，若有任何情況請與我們聯絡。" 雖然是氣話，但我真的很想問:"都這樣了才介入是有什麼用？太遲了吧！" 就這樣從下午胸口就好悶，難過混雜著一點憤怒，都不知道自己這麼多愁善感，淚水在打轉...... 那個小朋友，真的好可愛...... 這個社會怎麼了......

第一天參加morning meeting就被電到死，因為大家討論的都聽不懂+_+，畢竟是牙科出身的啊！光那個12-Lead EKG就讓我覺得快被波形給弄得暈頭轉向，還有各種systemic disease麻醉前的evaluation，以及要麻醉中及結束要注意的事情，甚至一堆醫科的縮寫(為什麼大家都不喜歡寫全名呢？)，有一種掉到黑洞的感覺= =。

前幾天的intubation幾乎都on不上去，雖然之前拿安妮練過，可是真的上場實在很怕trauma到病人，雖然p't都已經呈現軟趴趴的超好on狀態，可是能不能on上去好像在買彩券。不過幾次過後終於順利多了，現在只要不是太困難的應該都可以on得上去(大成就....手足舞蹈)。另外就是CVP了，一般都是打int. jugular vein，目前撮過幾次，不過旁邊要有人陪著才會安心，不然實在很怕不小心造成pneumothorax(雖然應該不太會撮到)或者其他complications；今天不小心punch到artery，趕快壓一下，還好後來又有on上去。A-line方面，有點困難，目前還沒有什麼機會輪到我練，等有心得再說。

麻醉科的學長說：“我們牙科有時會有一些要OP的p't被他們DC，通常都是因為一些underline的systemic problems。所以我們應該來這邊要學習如何做pre-OP survey，看是否要先consult別科做一些檢查或者control。” 我想這應該是我在來兩個多月努力的目標吧！當然還有keep airway的方法，畢竟這是我們最常遇到的問題，p't airway obstruction、沒有打muscle relaxant、conscious disturbance的時候，endo也許不是很好on，特別是有intraoral wound的病人，而在D/D出來前，要如何保護病人也是學習的重點吧！要加油啦~~

牙科常用的氟化物，有 sodium fluoride（氟化鈉，化學式 NaF）、sodium monofluorophosphate（單氟磷酸鈉，化學式 Na₂FPO₃，簡稱 MFP）、stannous fluoride（氟化錫，化學式 SnF₂）等等。不管是哪一種氟化物，主要的功能，都是藉由其所釋放的氟離子產生功能，因此主要差別在於其所能提供的有效氟離子濃度，是否能夠符合我們的需求，並沒有哪一種成份較好或較不好的分別。

在實際應用上，全身性的應用有飲水加氟、食鹽加氟，以及含氟錠劑等等，前者通常牽涉到國家整體的公共衛生政策，國內目前都沒有實施。至於氟錠，目前市面上有相關的產品，可以達到局部性與全身性的效果，不過使用時要特別注意使用說明與劑量，以免大量誤食而出現急性氟中毒的症狀。

常見的局部使用形式有含氟牙膏（toothpaste）、含氟漱口水（mouth rinse），以及居家塗氟的凝膠（home fluoride gel）等等。一般而言，這些一般人就可以接觸到的形式，其含氟量都不會太高，約在 500ppm 至 1500ppm 左右。因為其濃度不高，加上使用時與牙齒真正接觸的時間不長，因此，有人認為這些形式的氟化物應用效果有限。

在醫院診所中，常見的是以氟膠（fluoride gel）、氟漆（fluoride varnish）等等來做預防。這些形式的氟化物濃度可高達 20000ppm 以上，因此必須由專業的牙科從業人員操作，否則容易誤用，造成氟中毒的症狀。不過，在牙醫師正確的使用下，這些氟化物還是很安全的，不需要過度擔心。目前，健保提供未滿五足歲的幼兒免費塗氟的服務（半年可塗一次），家中有小朋友的話，不妨多加利用。如果超過五歲的話則要自費，通常費用約在幾百元之譜。

所謂的氟膠，是一種有點像牙膏的凝膠狀材料，使用時先將牙齒吹乾，然後以牙托承載氟膠放入口內，或是直接擠到牙齒上，停留數分鐘之後吐掉，並且在三十分鐘內不要喝水、吃東西，有口水時盡量吐掉，這樣就可以了。

氟漆是另外一種局部塗氟的產品，可以像油漆一樣直接塗在牙齒表面就完成了，不像氟膠需要含個三五分鐘、不容易誤食造成輕微氟中毒的症狀，同時效力也較持久，大約可持續數個月至半年之久。不過缺點就是價格較高（健保給付的項目是氟膠），因此比較不普遍。

臨床上，許多患者都會問到一些標榜特殊功能、或是含有特殊成份（葉綠素、酵素、蘆薈、蜂膠等等有的沒的）的牙膏，是否有其標榜的效果？一般來說，牙醫師們並不會去過度強調這些牙膏的功能，因為實際上，牙齒的清潔主要是靠牙刷、牙線等工具的機械摩擦力量來清除牙齒表面的食物殘渣、牙菌斑。牙膏、漱口水等等都只有輔助的功用，過度強調這些，很容易讓患者本末倒置，以為只要選對牙膏，就可以將牙齒清潔乾淨，這是牙醫師所不樂見的。只要掌握正確的方法、以及定時清潔的好習慣，即使不用牙膏和漱口水，一樣可以把口腔清潔維持得很好。

還有人問到以鹽巴刷牙的利弊得失，這方面我沒有查到正式的文獻來支持或反對用鹽巴刷牙是否有好處。坊間有一種說法，認為以鹽巴刷牙，容易因為其堅硬的結晶造成牙齒的磨損，不過我個人較不同意這個說法。目前家中常見的精鹽應該不至於會有不良作用（更何況連台鹽都有推出鹹性牙膏了）；但如果是尚未精製過的粗鹽，因為其成份不穩定，雜質也多，就不建議使用了。

原來是今天早上四點多的事情，因為頭頸部壞死性筋脈炎導致心臟、肝臟、呼吸衰竭而死亡。同事半夜被call去宣告死亡，並且把婆婆脖子的傷口縫合起來，讓他可以完整的回家。

早上的時候，穿著黑衣服的家屬來拿乙診及死亡證明書；乙診已經開過不曉得多少次了，但開死診我是第一次。家屬看起來人都很nice，講話輕輕柔柔的很客氣，也感謝我們這段日子的幫忙，而我卻無法對他們說句"請節哀"，真是沒路用...... 心裡頭有點難過，卻也不是很悲傷，也許只是一種悶悶的無力感吧！

醫療生涯中的第一張死亡證明書，感覺很差。

雖然婆婆的家人表示他並沒有什麼特別的系統性問題，也只有大約在4、5天前抱怨喉嚨痛；但其實她有嚴重的糖尿病、腎功能也不好，還因為嚴重感染的關係一度造成腎功能急性衰竭，到了需要洗腎的地步；況且還有心律不整等問題，使全身麻醉的風險整個升高。

但沒想到病情比想像中的還要嚴重，她不是單純的蜂窩性組織炎(cellulitis)，其實已經演變成壞死性筋脈炎(necrotizing fasciitis)，整個neck都爛掉了。CT scan的horizontal view只看到當初插管的孔，食道早就被擠到看不見了、深部的space則是完全被pus所佔據、胸水都淹到一半了，其中一位資深的V則說這是他看過最腫的。中間又進去開刀房進行清創及深部引流。時間就在每天數次的沖洗換藥、重症病人combind care之間度過，而當初在急診插的鼻管不得已放了三個星期，因為無法做氣切(沒有一科想做，或者說敢做)。

最近好不容易感染看起來有控制住，open wound也漸漸比較有起色，終於在前幾天胸腔外科評估下做了氣切，拔掉那根鼻管。但肝功能卻直直落，婆婆整個身體都變成蠟黃色；心臟跳超快卻都沒有把血打出去，都已經continuous run升壓劑，血壓還是很低；而意識也一直都沒有恢復過。

到了這種地步每天去ICU看她變得有點難過，一開始還想說搞不好只是急性的問題，也許有希望可以出院；但這幾天看著心電圖和插滿管子的身軀，卻開始想著主治醫師會不會和家屬討論DNR (do not resuscitation 放棄急救)的問題。家屬一定很難接受吧！看得出雖然他們家境並不富裕，卻還是很努力的支付所有醫療開銷，簽著一張又一章的各種同意書。他們說：婆婆年輕的時候老公外出經商，跟別的女人跑了，她便一個人獨自帶大七個小孩。在那種年代女人家的日子過得非常辛苦，好不容易年紀大了，還沒有享福就成了這種模樣，真的很讓人心疼。

唉！寫到這邊心情真的很沉重...... 這是我第一次碰到這種事情吧！也許以後還會碰到幾次，雖然不是我們的問題，也許只是時候到了，但還是覺得醫療這種東西到底是好還是壞？如果當初沒有插管，後面的痛苦都不用受了；但也許還有機會好起來啊！Who knows？

題外話，這篇文章寫到一半的時候，又因為急診有cellulitis的病人被call。這個季節是怎麼搞的呢？我們的病房因為感染問題住院的病人都要比開刀的病人還要多啦！請大家多保重，身體有問題平常就要去看好，不要放著等他哪天變成大問題。